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The guidelines for treating osteoporosis do not differentiate between osteoporotic patients who have had a prior fracture and those who have not. They only recommend that patients with prior fractures should be treated. For example, the drugs recommended as first- and second-line are the same.

On the other hand, there are well-defined criteria for changingmedication in case of treatment failure. The occurrence of one or more fractures during treatment is considered as treatment failure. However, there is no indication that these criteria may be used in patients with prior fractures without pretreatment.

The site of the fracture makes a difference. A vertebral fracture increases the chance of another fracture 4-fold; while a fractured wrist increases it 2-fold. Some fracture liaison services (FLS) consider that the cost-benefit balance of starting secondary prevention after a fractured wrist is not positive.

Others include this type of patient (which is what I usually do). Ankle fractures, in this respect, are comparable to wrist fractures. However, there are no questions in relation to fractures of the hip and proximal humerus. Recommendations for physical activity and rehabilitation are directly linked to the type of prior fracture and the possible limitations its sequelae can impose.

Prevention of falls is critical in both primary and secondary prevention, as is ruling out the causes of secondary osteoporosis. Long-term safety and effective antifracture drugs must be used and adequate calcium and vitamin D supplementation required. What must differ in our approach to a patient who has already had an osteoporotic low-trauma fracture compared with another who had no fracture is basically our attitude. The historic low adherence to antiosteoporotic treatment, which in primary prevention is a problem, becomes a catastrophe in secondary prevention because of the high risk of new fractures. The use of oral bisphosphonates is associated with low adherence. In the case of generic alendronate (which is the most used), it is even more obvious and the fractures that occur as a result of this notorious noncompliance are not taken into account when evaluating this apparently cheaper drug.

One of the strategies recommended by the Committee of Scientific Advisors of the IOF (International Osteoporosis Foundation), when referring to treatment failure in osteoporosis, is to replace an oral drug by an injected drug. There is no doubt that this recommendation is given because injected drugs are used quarterly, semi-annually, or annually, which improves treatment adherence.

The new status quo (the new fracture) requires this type of intervention. However, adherence is still below the desired level. One of the reasons for this lies in the habit of reviewing patients only once per year. There is no other serious illness (and osteoporosis is a serious illness; osteoporosis with fractures even more so) for which the follow-up is only done on an annual basis. This is not the case, for example, for diabetes, arterial hypertension, or heart disease.

The routine in our FLS is that there is a visit every four months in the first year; in the following years, the review is every six months. At each visit blood samples are collected to assess total serum calcium and 25OH vitamin D.

Motivating patients is of the utmost importance. The results of bone densitometry, with their small positive variations, often discourage patients. However, adequate vitamin D replacement demonstrates encouraging and motivating results. Since the majority of fractures occur in the first two years following a fracture, maintaining motivation and adherence is crucial at least in this period.

As estatísticas são reveladoras: segundo pesquisas, mais de 75% das lesões em pessoas com mais de 60 anos acontecem dentro de suas próprias casas, sendo que 46% destes acidentes acontecem no trajeto entre o banheiro e o quarto, principalmente à noite. E o vilão desta história – aliás, vilões – todo mundo conhece: um inocente tapete colorido solto no chão, iluminação inadequada, tomadas difíceis de se alcançar e móveis mal posicionados, entre tantos outros.

O “lar doce lar”, que deveria ser sinônimo de tranqüilidade e segurança para seus moradores, pode se transformar numa autêntica armadilha para pessoas da terceira idade. Com o passar dos anos, as quedas se tornam cada vez mais freqüentes e 25% das quedas são fatais em idosos e pacientes com osteoporose. Segundo a Coordenadoria de Saúde do Idoso, do Ministério da Saúde, a fratura do colo do fêmur é a conseqüência mais observada nas estatísticas das quedas de idosos.

Alguns cuidados ajudam – e muito – na prevenção de acidentes no lar. A casa precisa se adaptar ao morador idoso, trazendo-lhe segurança. Móveis com pontas, por exemplo, devem ser evitados. Prefira móveis com cantos arredondados mas se não for possível trocar aquela mesa de jantar antiga, que acompanha o morador há tantos anos, não há problemas: é fácil encontrar em lojas de construção, de artigos para crianças, entre outras, adaptadores de plástico, transformando a ponta em canto arredondado.

A iluminação da casa do idoso deve receber atenção especial. O ideal é instalar arandelas nas paredes, o que facilita a troca de lâmpadas. O importante é ter uma casa muito bem iluminada e, para isso, se for necessário, coloque abajur como apoio. Segundo os especialistas, é preciso evitar passar de um cômodo bem iluminado para outro mal iluminado. Especialistas indicam o uso de mini luminárias nas tomadas, para que haja alguma iluminação durante a noite, evitando o trajeto do quarto para o banheiro no escuro. Essas mini luminárias são acessas diretamente nas tomadas – e aí está um outro problema, muito comum: muitas vezes, as tomadas ficam escondidas e o acesso é difícil. Ao tentar conectar algum aparelho eletrônico, muitos idosos se acidentam. O ideal é adaptar tomadas em posições mais altas e visíveis.

A escolha das cores também influencia na segurança da casa. A melhor opção é por contrastes, principalmente na transição entre espaços – do quarto para o corredor, do corredor para a sala, da sala para a cozinha… Mas um dos maiores campeões de acidentes, sem dúvidas, é o tapete. Um simples tapete colocado na beira da cama pode causar um acidente sério, se aliado a um chão bem encerado e limpo, seja madeira ou piso frio. Também é muito fácil encontrar no mercado fitas dupla-face, especiais para prender o tapete ao chão.

Algumas dicas:

Banheiros:
• o assento deve ser ajustável para oferecer mais estabilidade
• banheira e box devem contar com barras de apoio ou corrimãos
• barras de apoio também devem ser utilizadas no banheiro, fora do box
• cabides de toalhas devem ficar próximas da pia e do chuveiro para evitar molhar o chão, tornando-o escorregadio.
• deve-se utilizar pisos e tapetes antiderrapantes, se possível com ventosa
• vaso sanitário mais elevado e alças de apoio
• é preciso testar a temperatura da água antes de entrar no Box ou banheira

Cozinha
• alarme para identificar vazamentos de gás. Fogões mais modernos já têm proteção contra vazamentos
• evite armários altos, principalmente para guardar objetos muito utilizados no dia-a-dia
• evite carregar peso, principalmente panelas pesadas e quentes
• mantenha os números de emergência (hospital, clínica, médico, ambulância) em local visível

Quarto
• a cama e o colchão devem alcançar a altura de 45 centímetros
• mantenha os números de emergência (hospital, médico, ambulância) em local visível, na mesinha de cabeceira
• tenha abajur ao lado da cama

Geral
• no caso de escadas, mantenha corrimão dos dois lados e os degraus não podem ter altura de mais de 15 centímetros
• tomadas em locais de fácil acesso
• ambientes muito bem iluminados
• móveis sem pontas, com cantos arredondados
• tapetes – quando necessários – bem fixados, com fita dupla face especial para esse uso
• se possível, use sensores de presença, que acendem a luz quando a pessoa se aproxima
• evite  guardar algo que é sempre usado no dia-a-dia em locais de difícil acesso, no alto de armários

Desde o início de seu funcionamento, o Prevrefrat CREB – Programa de Prevenção da Refratura do CREB – Centro de Reumatologia e Ortopedia Botafogo – adota como medicamento preferencial para tratamento de osteoporose e consequente diminuição do risco de fraturas, uma infusão anual do ácido zoledronico de 5 mg. “A opção por essa medicação – diz Bernardo Stolnicki, Coordenador do Programa – se dá pela sua eficácia comprovada e pelo fato de ser utilizada apenas uma vez por ano, o que dá conforto ao paciente e segurança da adesão ao médico”.

Tratamento em pacientes com osteopenia com risco elevado de fraturas

“Entretanto – continua Dr. Bernardo – um número expressivo de pacientes com osteopenia (estágio anterior à osteoporose) também tinham fraturas. Estes pacientes apresentavam fatores de risco para fraturas, mesmo com a densitometria não mostrando valores de osteoporose”. Segundo o médico, a conduta do Prevrefrat CREB foi sempre iniciar tratamento em pacientes com osteopenia que pudéssemos identificar risco mais elevado de fraturas. Ele diz que esta estratégia de prevenção, aliada a outras medidas correntes como reabilitação e atividade física, alimentação balanceada, diminuição de riscos ambientais e outros, é que faz com que o PREVREFRAT tenha resultados extraordinários na diminuição da taxa de novas fraturas.

Em outubro de 2018 foi publicado no New England Journal of Medicine, uma das revistas médicas mais importante do mundo, um estudo envolvendo 2.000 mulheres com osteopenia. Metade foi tratada durante 4 anos uma infusão anual do ácido zoledronico e a outra metade com placebo (substancia inócua). O grupo que não utilizou o ácido zoledronico teve um número bem mais elevado de fraturas. “É muito gratificante poder aplicar os conceitos de Medicina mais relevantes e verificar o impacto benéfico que isso traz aos nossos resultados, poder fazer diferença na vida de nossos pacientes”, disse o Dr. Bernardo. Os resultados do PREVREFRAT foram exibidos em Fóruns internacionais no México, Colômbia e Rio de Janeiro, tendo sido muito elogiados.